ناصحی: بیماری نباید خانواده‌ها را فقیر کند؛ ۹۲.۴ همت از ۱۸۲ همت اعتبار مورد نیاز بیمه سلامت محقق شد

به گزارش نبض سلامت، محمدمهدی ناصحی، مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران، در گفت‌وگویی تفصیلی با اشاره به پوشش بیمه‌ای حدود ۴۵ میلیون نفر از جمعیت کشور، توسعه خدمات الکترونیک، گسترش پوشش بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج و ضرورت حمایت مالی از بیماران مبتلا به بیماری‌های مزمن و پرهزینه، تأکید کرد که منابع بیمه سلامت با هزینه‌های این سازمان همخوانی ندارد.

وی با بیان اینکه بیمه سلامت یکی از بزرگ‌ترین بیمه‌های پایه کشور است، اظهار داشت: با وجود محدودیت نیروی انسانی، این سازمان با استفاده از ظرفیت خدمات الکترونیک، نسخه‌نویسی الکترونیک و سایر اقدامات، مسیر توسعه خدمات را دنبال کرده است.

ناصحی با اشاره به پوشش بیمه‌ای روستاییان، عشایر، زندانیان، افراد فاقد پوشش بیمه‌ای، خانواده شهدا، مددجویان بهزیستی و کمیته امداد، اساتید دانشگاه و مدیران کشوری گفت: بیمه سلامت ۴۵ میلیون نفر از جمعیت کشور را تحت پوشش دارد و بخش قابل‌توجهی از هزینه‌های سلامت مردم را بر عهده گرفته است.

پوشش ۹۰ درصدی بستری در بخش دولتی؛ حمایت ۱۰۰ درصدی از برخی اقشار

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت با تشریح میزان پوشش خدمات درمانی تصریح کرد: بیمه سلامت خدمات بستری و سرپایی بخش دولتی را به‌ترتیب ۹۰ و ۷۰ درصد پوشش می‌دهد. این میزان برای خدمات روستاییان به ۹۵ درصد می‌رسد و هزینه خدمات بستری برخی اقشار، از جمله افراد تحت پوشش کمیته امداد و بهزیستی، به‌طور کامل پوشش داده می‌شود.

وی با اشاره به توسعه پوشش‌های بیمه‌ای گفت: عمده خدمات دارویی و پزشکی تحت پوشش بیمه قرار دارند و حتی داروها و فناوری‌های جدید نیز به این پوشش اضافه می‌شوند. به‌عنوان مثال، پت‌اسکن نیز تحت پوشش بیمه سلامت و بیمه‌های پایه قرار دارد.

ناصحی توسعه صندوق حمایت از بیماران خاص و صعب‌العلاج را یکی از اقدامات مهم در کاهش فشار مالی بر خانواده‌ها دانست و افزود: بسیاری از داروهای ضدسرطان و بیماری‌های مزمن، علاوه بر بیمه پایه، از محل این صندوق نیز تحت پوشش قرار می‌گیرند.

۳۰ همت هزینه برای صندوق بیماران خاص و صعب‌العلاج

ناصحی با اشاره به هزینه‌کرد حدود ۳۰ همت برای صندوق حمایت از بیماران خاص و صعب‌العلاج تصریح کرد: این هزینه‌ها برای کاهش پرداخت از جیب مردم انجام شده و اغلب ضروری و اجتناب‌ناپذیر هستند؛ چراکه هزینه‌های ناشی از بیماری‌های مزمن، محدود به یک ماه نیست و خانواده‌ها در ماه‌های متوالی با آنها مواجه‌اند.

وی با تأکید بر اینکه حمایت از بیماران مزمن و پرهزینه باید در اولویت نظام بیمه‌ای قرار گیرد، گفت: یک بیمار مبتلا به دیابت باید هزینه‌های دارویی خود را در سبد ماهانه خانوار لحاظ کند؛ موضوعی که برای بیماران مبتلا به سرطان و ام‌اس نیز وجود دارد.

مدیرعامل بیمه سلامت تأکید کرد: موضوع صرفاً پوشش بیمه‌ای بیمار نیست؛ هدف این است که خانواده‌ها به دلیل هزینه‌های سنگین یک بیماری فقیر نشوند.

وی افزود: گام‌هایی برای جلوگیری از آسیب‌های ناشی از هزینه‌های بیماری برداشته شده و این اقدامات تا حد زیادی مؤثر بوده است، اما تورم و افزایش قیمت برخی خدمات پزشکی و داروها ایجاب می‌کند سرعت توسعه پوشش‌ها با نرخ تورم متناسب باشد تا فشار کمتری به خانوارها وارد شود.

۱۳۰ گروه بیماری زیر پوشش صندوق؛ ۳.۷ میلیون نفر نشان‌دار

ناصحی با اشاره به گسترش فهرست بیماری‌های مشمول حمایت گفت: در حال حاضر ۱۳۰ گروه بیماری، معادل حدود ۲۶۰ بیماری، تحت پوشش صندوق حمایت از بیماران خاص و صعب‌العلاج قرار دارند.

وی تعداد بیماران نشان‌دار این صندوق را بیش از ۳.۵ میلیون نفر اعلام کرد و افزود: با احتساب بیماران نیروهای مسلح، این تعداد به حدود ۳ میلیون و ۷۰۰ هزار نفر می‌رسد. منظور از بیماران نشان‌دار، افرادی هستند که با کد ملی در سامانه ثبت شده و خدمات صندوق را دریافت می‌کنند.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت با بیان اینکه تعداد بیماری‌های نادر از فهرست بیماری‌های تحت پوشش صندوق بیشتر است، گفت: عمده بیماری‌های نادر پرتکرار، مهم یا بیماری‌هایی که جمعیت قابل‌توجهی را دربرمی‌گیرند، در فهرست صندوق قرار گرفته‌اند.

وی درباره بیماران مبتلا به بیماری‌های خارج از فهرست صندوق نیز توضیح داد: برای این گروه، موضوع پرداخت ۵ درصد خارج از ضوابط در نظر گرفته شده است؛ به این ترتیب که بیماران هزینه‌های اولیه را پرداخت می‌کنند و پس از ارائه فاکتور، بازپرداخت هزینه در کمتر از یک ماه انجام می‌شود.

سرطان، ام‌اس و دیابت؛ وضعیت پوشش دارو و درمان

ناصحی سرطان‌ها را از پرهزینه‌ترین بیماری‌ها دانست و اظهار داشت: در صورت انجام درمان در بخش دولتی، مراحل مختلف درمان و دارویی تا حد زیادی رایگان است؛ مشروط بر اینکه دارو در بخش دولتی موجود باشد. در برخی موارد، پوشش هزینه‌های شیمی‌درمانی و جراحی به ۱۰۰ درصد می‌رسد.

وی با اشاره به تفاوت پوشش بیمه‌ای در بخش دولتی و خصوصی افزود: پوشش خدمات سرطان در بخش دولتی مناسب است، اما ممکن است در بخش خصوصی میزان پوشش پایین‌تر باشد و بیماران ناچار به پرداخت از جیب شوند.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت درباره بیماران ام‌اس نیز گفت: تلاش شده است پوشش بیمه‌ای داروهای مورد نیاز این بیماران هم‌زمان با افزایش قیمت‌ها افزایش یابد و اکثر داروهای مورد نیاز این گروه از پوشش مناسبی برخوردارند.

وی درباره بیماران دیابتی تصریح کرد: درصد پوشش داروهای ترکیبی و انسولین بسیار بالا است و مردم سهم پرداختی کمی دارند؛ هرچند سهم پرداخت از جیب گاهی تغییر می‌کند و در چنین شرایطی برای اصلاح آن اقدام می‌شود.

ناصحی همچنین از قرار گرفتن بیماری‌های عصبی ـ روانی و قلبی در پوشش بیمه پایه و صندوق حمایت از بیماران خاص و صعب‌العلاج خبر داد.

وی تأکید کرد: عمده خدمات تحت پوشش برای بخش دولتی است و بیمه‌های کشور طبق قانون باید خرید خدمت بیشتری از مراکز دولتی داشته باشند.

ناترازی منابع بیمه سلامت؛ فقط ۹۲.۴ همت از ۱۸۲ همت اعتبار محقق شد

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت با اشاره به ناترازی منابع و مصارف این سازمان گفت: براساس قانون، بیمه سلامت باید در سال جاری ۱۸۲ همت اعتبار از منابع عمومی دریافت می‌کرد، اما تاکنون تنها ۹۲.۴ همت دریافت شده است.

به گفته ناصحی، این ناترازی موجب تأخیر در پرداخت مطالبات می‌شود و احتمال دارد برخی مؤسسات به دلیل تأخیر در پرداخت‌ها قراردادهای خود را لغو کنند. همچنین پرداخت‌نشدن به‌موقع مطالبات طرف‌های قرارداد می‌تواند کیفیت ارائه خدمات را کاهش دهد.

وی با بیان اینکه بیمه سلامت و سایر بیمه‌ها هر سال با کسری منابع مواجه‌اند، تصریح کرد: کسری بیمه‌ها صرفاً ناشی از مدیریت منابع نیست، بلکه هزینه‌هایی که بیش از ظرفیت مالی بیمه‌ها افزایش یافته‌اند، در این وضعیت نقش دارند.

ناصحی افزود: قیمت دارو ممکن است چند بار در طول سال افزایش یابد و بیمه‌ها نیز تلاش می‌کنند این افزایش‌ها را پوشش دهند، اما هر بیمه‌ای ظرفیت مشخصی دارد و نمی‌توان انتظار داشت بدون تأمین منابع کافی، همه هزینه‌ها را پوشش دهد.

تأکید بر اقتصاد سلامت و مدیریت هزینه‌ها

ناصحی با تأکید بر ضرورت توجه به اقتصاد سلامت اظهار کرد: اگرچه مسیر توسعه خدمات بیمه‌ای مناسب بوده، اما منابع و مصارف، نظارت و مدیریت هزینه‌ها باید در کانون توجه قرار گیرند؛ به‌ویژه در شرایط کنونی که منابع محدود است و به‌طور کامل تخصیص داده نمی‌شود.

وی گفت: در چنین شرایطی نمی‌توان تمام خدمات را بدون اولویت‌بندی تحت پوشش قرار داد و باید هزینه‌های ضروری، اجتناب‌ناپذیر و مزمن در اولویت باشند.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت همچنین بر ضرورت حمایت جدی‌تر دولت از بیماران مبتلا به بیماری‌های مزمن و پرهزینه تأکید کرد و افزود: هدف این است که هزینه‌های هنگفت یک بیماری به آسیب اقتصادی و فقر خانواده‌ها منجر نشود.

ارزیابی وسع؛ مبنای تعیین سهم حق بیمه

ناصحی درباره تغییر پوشش بیمه‌ای روستاییان و نحوه پرداخت حق بیمه گفت: سیستم ارزیابی وسع وزارت رفاه اجرا می‌شود و دهک‌بندی نیز صورت می‌گیرد. بر اساس قانون برنامه هفتم توسعه و بودجه سال جاری، تمام اقشار جامعه می‌توانند ارزیابی وسع شوند و سهم بیمه‌شدگان از هزینه بیمه بر همین مبنا تعیین می‌شود.

وی افزود: این شرایط برای روستاییان نیز در نظر گرفته شده است؛ به این معنا که اگر روستایی از تمکن مالی برخوردار باشد، باید سهم حق بیمه خود را پرداخت کند.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت با اشاره به تخفیف‌های دولت برای دهک‌های درآمدی گفت: دولت تا دهک ۹ تخفیف‌های مناسبی در نظر گرفته است؛ برای مثال، افراد دهک ششم تنها ۴۰ درصد حق بیمه را پرداخت می‌کنند و مابقی بر عهده دولت است.

ناصحی مشارکت مردم در تأمین حق بیمه متناسب با وسع مالی را عاملی برای تقویت صندوق‌های بیمه‌ای دانست و تأکید کرد: این مشارکت می‌تواند به ارائه خدمات بهتر و پرداخت به‌روزتر مطالبات منجر شود.

وی در پایان با تأکید بر ضرورت تأمین منابع متناسب با هزینه‌های واقعی حوزه سلامت، تصریح کرد: توسعه پوشش‌های بیمه‌ای و حمایت از بیماران پرهزینه بدون توجه به اقتصاد سلامت، تأمین پایدار منابع و مدیریت مصارف، با محدودیت جدی مواجه خواهد شد.