پیشگیری؛ راهکار کاهش هزینه‌های درمان و ناترازی بیمه‌های سلامت

به گزارش نبض سلامت، افزایش هزینه‌های درمان بیماری‌های مزمن و فشار بر منابع مالی بیمه‌های پایه، ضرورت بازنگری در الگوی تأمین مالی خدمات سلامت را بیش از گذشته مطرح کرده است. در این میان، توسعه پوشش خدمات پیشگیرانه، غربالگری و خودمراقبتی به‌عنوان یکی از راهکارهای کاهش هزینه‌های بلندمدت درمان و ارتقای سلامت عمومی مورد توجه قرار گرفته است.

رویکرد سنتی بیمه‌های پایه عمدتاً بر جبران هزینه‌های درمان پس از بروز بیماری متمرکز بوده است؛ در حالی که سرمایه‌گذاری در پیشگیری می‌تواند با شناسایی زودهنگام عوامل خطر، کاهش عوارض بیماری‌های مزمن و جلوگیری از بستری‌های پرهزینه، به استفاده بهینه از منابع نظام سلامت کمک کند.

پیشگیری می‌تواند هزینه‌های سلامت را کاهش دهد

حسین داودی، معاون پیشگیری و خدمات پایه سلامت سازمان بیمه سلامت ایران، پیش‌تر با اشاره به ضرورت تغییر رویکرد بیمه‌ها اظهار داشت: سازمان بیمه سلامت به این نتیجه رسیده است که باید از درمان‌محوری به سمت سلامت‌محوری حرکت کرده و حوزه پیشگیری را به‌صورت ساختارمند تقویت کند.

وی با تأکید بر نقش بیمه‌های پایه و تکمیلی در مدیریت منابع افزود: نگاه پیشگیرانه یکی از مهم‌ترین راهکارهای حفظ پایداری مالی سازمان‌های بیمه‌گر است.

داودی همچنین با اشاره به برخی برآوردهای مطرح‌شده درباره آثار اقتصادی پیشگیری تصریح کرد: در بعضی آمارها عنوان شده است که رویکرد پیشگیرانه می‌تواند هزینه‌های سلامت را تا ۵۰ درصد کاهش دهد.

ضرورت پوشش بیمه‌ای خدمات غربالگری و خودمراقبتی

علی‌محمد مصدق‌راد، متخصص سیاست‌گذاری و مدیریت سلامت و استاد دانشگاه علوم پزشکی تهران، با اشاره به مزایای ورود بیمه‌های پایه به حوزه پیشگیری اظهار داشت: پیشگیری از بروز بیماری‌های مزمن می‌تواند هزینه‌های سنگین درمان‌های دیرهنگام را کاهش دهد و با ارتقای سلامت عمومی و تشویق مردم به رفتارهای سالم، موجب افزایش امید به زندگی شود.

وی افزود: کاهش مراجعات غیرضروری به مراکز درمانی و بیمارستان‌ها، افزایش رضایت بیمه‌شدگان از خدمات پیشگیرانه و مشاوره‌ای، کاهش پرداخت‌های سنگین برای درمان‌های پیشرفته و تقویت مراقبت‌های اولیه از دیگر مزایای این رویکرد است.

مصدق‌راد تأکید کرد: توسعه پوشش بیمه‌ای خدماتی مانند مشاوره تغذیه، غربالگری، آموزش سلامت و خدمات دیجیتال می‌تواند به توانمندسازی بیمه‌شدگان، افزایش عدالت در سلامت و کاهش فشار بر نظام درمان کمک کند.

تجربه کشورهای توسعه‌یافته در پوشش خدمات پیشگیرانه

این استاد دانشگاه علوم پزشکی تهران با اشاره به تجربه کشورهای مختلف در توسعه خدمات پیشگیرانه اظهار داشت: در آلمان، بیمه‌های پایه خدماتی مانند واکسیناسیون، غربالگری سرطان، مشاوره تغذیه و ترک سیگار را پوشش می‌دهند؛ رویکردی که با هدف کاهش بیماری‌های مزمن و هزینه‌های بلندمدت درمان دنبال می‌شود.

وی افزود: در هلند نیز برنامه‌های خودمراقبتی و سلامت روان تحت پوشش بیمه‌های پایه قرار دارند و استفاده از ابزارهای دیجیتال برای پایش سلامت و مشاوره آنلاین، به افزایش مشارکت مردم در مراقبت از سلامت خود کمک کرده است.

مصدق‌راد همچنین به تجربه ژاپن اشاره کرد و گفت: پوشش خدماتی مانند معاینات دوره‌ای سلامت، تحلیل‌های ژنتیکی و پایش فشارخون از جمله اقدامات پیشگیرانه در این کشور است که به گفته وی، در کاهش بیماری‌های قلبی و عروقی و افزایش امید به زندگی نقش داشته است.

پیشگیری سطح چهارم؛ مقابله با خدمات و تجویزهای غیرضروری

یکی دیگر از محورهای مورد توجه در اصلاح رویکرد بیمه‌های پایه، توسعه «پیشگیری سطح چهارم» با هدف جلوگیری از مداخلات پزشکی غیرضروری و کاهش آسیب‌های ناشی از خدمات تشخیصی و درمانی فاقد ضرورت بالینی است.

در این رویکرد، بیمه‌ها علاوه بر تأمین مالی خدمات ضروری، وظیفه شناسایی و مدیریت خدمات غیرضروری از جمله آزمایش‌ها، تصویربرداری‌ها، تجویزهای دارویی و سایر مداخلات درمانی را نیز دنبال می‌کنند.

داودی در تشریح این موضوع اظهار داشت: پیشگیری سطح چهارم برخلاف سطوح اول تا سوم پیشگیری، بر خدمات و ارائه‌دهندگان خدمات سلامت تمرکز دارد و هدف آن بررسی ضرورت علمی و بالینی مداخلات پزشکی است.

وی افزود: بر اساس برخی برآوردهای جهانی، حدود ۳۰ تا ۴۰ درصد خدمات سلامت غیرضروری عنوان شده است و کاهش نظارت می‌تواند این میزان را افزایش دهد.

معاون پیشگیری سازمان بیمه سلامت ایران تأکید کرد: شناسایی خدمات غیرضروری علاوه بر بهره‌گیری از نیروی انسانی متخصص، می‌تواند با استفاده از ابزارهایی مانند هوش مصنوعی، آموزش ارائه‌دهندگان خدمات سلامت و مداخلات نظارتی و حقوقی انجام شود.

گذار از درمان‌محوری به سلامت‌محوری

توسعه خدمات پیشگیرانه در بیمه‌های پایه، در کنار ارتقای سواد سلامت، غربالگری بیماری‌های غیرواگیر و نظارت بر مداخلات غیرضروری، می‌تواند زمینه کاهش هزینه‌های قابل اجتناب و افزایش کارایی منابع مالی نظام سلامت را فراهم کند.

در این چارچوب، حرکت سازمان‌های بیمه‌گر از پرداخت صرف هزینه‌های درمان به سمت خرید راهبردی خدمات پیشگیرانه و مراقبت‌های اولیه، یکی از محورهای مهم اصلاح ساختار تأمین مالی سلامت به شمار می‌رود.

کارشناسان معتقدند تحقق این رویکرد، علاوه بر تقویت سلامت عمومی و کاهش فشار مالی بر خانوارها، می‌تواند به پایداری منابع بیمه‌های پایه و ارتقای اثربخشی نظام سلامت کمک کند.