خروج برخی سرم‌ها و داروهای تزریقی از پوشش بیمه پایه با مصوبه هیئت وزیران
هیئت وزیران در مصوبه‌ای جدید، خروج برخی سرم‌های تزریقی، داروهای ضد درد، کورتیکواستروئیدها و آنتی‌هیستامین‌های تزریقی از پوشش بیمه پایه و یارانه ارزی در نسخ سرپایی را تصویب کرد. بیماران خاص و صعب‌العلاج، بیماران بستری و موارد فوریت پزشکی از این محدودیت مستثنی هستند.
به گزارش نبض سلامت، بر اساس تصویب‌نامه شماره ۸۷۰۳۰ مورخ ۲۶ مهر ۱۴۰۵ هیئت وزیران که به پیشنهاد شورای عالی بیمه سلامت کشور به تصویب رسیده است، تغییراتی در پوشش بیمه‌ای برخی فرآورده‌های دارویی، تعرفه مدیریت خدمات دارویی و نحوه نظارت بر رفتار تجویزی پزشکان اعمال خواهد شد.
حذف پوشش بیمه‌ای برخی فرآورده‌ها در نسخ سرپایی
مطابق این مصوبه، برخی سرم‌های تزریقی و فرآورده‌های دارویی مشخص‌شده در جداول ابلاغی، از پوشش بیمه پایه و یارانه ارزی در نسخ سرپایی خارج می‌شوند.
همچنین بخشی از داروهای ضد درد تزریقی، کورتیکواستروئیدهای تزریقی، آنتی‌هیستامین‌های تزریقی و آنتی‌بیوتیک‌های سرپایی نیز مشمول این تصمیم شده‌اند.
با این حال، بر اساس مفاد تصویب‌نامه، بیماران خاص و صعب‌العلاج، بیماران بستری و فوریت‌های پزشکی از شمول این محدودیت مستثنی هستند و سهم سازمان‌های بیمه‌گر پایه برای این موارد مطابق ضوابط قبلی محاسبه و پرداخت خواهد شد.
تغییر تعرفه مدیریت خدمات دارویی
در بخش دیگری از این مصوبه، تعرفه مدیریت خدمات دارویی برای نسخی با هزینه دارویی تا یک میلیون ریال، معادل ۱۰۰ هزار تومان، مطابق ضوابط تعیین‌شده در کتاب ارزش نسبی خدمات و مراقبت‌های سلامت مشخص شده است.
تکلیف بیمه‌ها برای پایش رفتار تجویزی پزشکان
بر اساس این تصویب‌نامه، سازمان‌های بیمه‌گر پایه موظف شده‌اند در چارچوب دستورالعمل‌های شورای عالی بیمه سلامت، بازخورد عملکرد و رفتار تجویزی پزشکان را ارائه کنند.
همچنین بیمه‌گران مکلف‌اند مدیریت تجویز دارو و خدمات پاراکلینیکی را از طریق سازوکارهای تشویقی و دستورالعمل‌های مصوب دنبال کنند.
ضرورت شفاف‌سازی اجرای مصوبه برای داروخانه‌ها و مراکز درمانی
اجرای این مصوبه، به‌ویژه در بخش تغییر پوشش بیمه‌ای فرآورده‌های دارویی، مستلزم اطلاع‌رسانی دقیق درباره اقلام مشمول و نحوه اعمال استثناهای قانونی در سامانه‌های بیمه‌ای است.
شفاف‌سازی ضوابط اجرایی برای پزشکان، داروسازان و مراکز درمانی می‌تواند از بروز ابهام در محاسبه سهم بیمه و هزینه پرداختی بیماران جلوگیری کند.
جزئیات اقلام دارویی و فرآورده‌های مشمول این مصوبه در تصاویر تصویب‌نامه پیوست خبر قابل مشاهده است.
خبرهای مرتبط
تأخیر ۶ تا ۷ ماهه در پرداخت مطالبات مراکز درمانی؛ بیمه سلامت در انتظار تأمین ۸۵ همت اعتبار
معاون توسعه مدیریت و منابع سازمان بیمه سلامت ایران از تأخیر ۶ ماهه در پرداخت مطالبات خدمات سرپایی و ۷ ماهه در خدمات بستری خبر داد و اعلام کرد : در صورت تأمین منابع پیش‌بینی‌شده در بودجه ۱۴۰۵، انتظار می‌رود میزان معوقات مراکز طرف قرارداد به کمتر از سه ماه کاهش یابد.
رشد ۱۳۳ درصدی خسارت‌های صنعت بیمه؛ ضرورت بررسی وضعیت تأمین مالی خدمات درمانی
گزارش منتشرشده از عملکرد صنعت بیمه در نیمه نخست سال ۱۴۰۵، از رشد ۱۳۳ درصدی خسارت‌های پرداختی و افزایش ۱۱۳ درصدی حق‌بیمه تولیدی حکایت دارد؛ آماری که در کنار اهمیت پایداری مالی صنعت بیمه، ضرورت بررسی دقیق‌تر عملکرد رشته بیمه درمان و وضعیت پوشش هزینه‌های سلامت را برجسته می‌کند.
آغاز پایش تعهدات بیمه سلامت؛ کیفیت خدمات و پاسخگویی به مراکز درمانی ارزیابی می‌شود
معاون توسعه مدیریت و منابع سازمان بیمه سلامت ایران از آغاز اجرای آزمایشی نظام مدیریت، پایش و انطباق سطوح خدمات در استان مازندران خبر داد و تأکید کرد: با اجرای این طرح، تعهدات سازمان در قبال بیمه‌شدگان و مراکز ارائه‌دهنده خدمات طرف قرارداد، به‌صورت شفاف تعریف شده و کیفیت، زمان ارائه خدمات و میزان تحقق تعهدات قابل ارزیابی خواهد شد.